Профессиональное выгорание врача


«Вопросы врачебной практики: ежемесячный журнал для практикующих врачей»

Общеизвестно, что здоровье врача – немаловажный фактор качества оказываемой им помощи. Одновременно с этим в профессиональном мире существует гипотеза, что практическая врачебная деятельность сама по себе патогенна, способствуя формированию специфичных личностных изменений по типу болезненных состояний. Сегодня медицинский мир открыто говорит об уязвимости.

Изучение вопросов дистресса и функциональных нарушений, связанных с профессиональной медицинской деятельностью, привело в 1974 году американского психиатра H.Freudenberger к выявлению процесса «выгорания» (burnout). Сам термин, являясь сам по себе не столько научным конструктом, сколько красивой и запоминающейся метафорой, в своей сути обозначал целый комплекс тревожных симптомов: разочарование в профессии, появление настойчивых мыслей о необходимости оставить врачебную практику и серьезных проблем в личной и семейной жизни, явные ухудшения здоровья, развитие склонности к регулярному употреблению или даже злоупотреблению психоактивными веществами и алкоголем. За многолетнюю историю существования системы здравоохранения эти проблемы обсуждались, однако чаще дискуссии носили кулуарный характер; обозначение «выгорания» как опасного для профессии синдрома дало возможность открытого их признания, а значит, открылись пути направленной работы по формированию научного и практического взгляда на лечение и профилактику.

Угрожая психологическому и физическому здоровью врача, выгорание влияет и на его профессиональную компетенцию: эмоциональный компонент особенно важен для специалистов помогающих профессий, являясь одним из важнейших факторов в успешном лечении пациентов. Установление доверительных отношений, симпатия, то, что называют «человечностью» — все эти стороны взаимодействия во медицинской системе во многом определяют качество предоставляемой врачебной услуги. Функционируя на пределе возможностей, не будучи мотивированным, врач оказывает обедненный тип помощи.

В МКБ-10 синдром эмоционального выгорания приобрел диагностический статус и отнесен к рубрике Z73 как «проблема, связанная с трудностями поддержания нормального образа жизни». Однако сегодня большинство исследователей признает, что выгорание феноменологически отличается от других форм стресса. В литературе нередки использование такого синонима, как «синдром психического выгорания», — и в нем отражается суть явления: постепенная утрата врачом энергии всех психических сфер – эмоциональной, когнитивной и физической. Деперсонализация как личная отстраненность от происходящего в работе, редукция продуктивности, поражение волевой и эмоциональной сферы вызвает тревожные переживания у специалиста.

Социальный аспект синдрома выгорания исследовала K.Maslac (1976), отметив влияние сопутствующего понижения самооценки врача на утрату понимания и сочувствия по отношению к пациентам. Ощущение собственной бесполезности, отсутствие ясно сформулированной цели и смысла работы, физическое истощение постепенно приводят к появлению в общем ряду симптомов и психосоматического компонента (проблема границ находит выражение в дерматических заболеваниях, гипертония часто обусловлена слишком высокой или размытой ответственностью, чувство «задерганности» запускает язвенные колиты; нередки нарушения сна, отмечается повышенная склонность к инфекционным заболеваниям и проч.)

При том, что множество переменных стресса обусловлены самими должностными обязанностями и условиями труда, зачастую ответственность за выгорание целиком возлагается на человека. Однако [выгорание является конечным результатом сложного баланса факторов (Firth-Cozens, 1994): окружения, в котором мы работаем, полученного образования, характеристик учреждения и личных моментов] (1). В большинстве клиник работа специалистов регламентирована жестким режимом дня; высокая нагрузка и недостаточная мотивация, неопределенность четких критериев оценки качества труда, переменные требования к работе, бесперспективность и монотонность, штрафные санкции, — вкупе все это формирует стрессогенность среды, в которой работает врач. Отсутствие должного вознаграждения за работу субъективно переживается им как непризнание компетентности и значимости, растет чувство несправедливости, негодования, что в конечном итоге приводит к отстраненности и холодности.

Следует отметить и социальный аспект проблемы: «горение» работой, благим делом традиционно поощряется культурально; трудоголизм в сфере помогающих профессий часто расценивается окружением как особый дар (предназначение) и целеустремленность, что на первых порах вызывает в специалисте душевный подъем. Наболее успешный и плодотворный, настоящий энтузиаст в работе имеет более высокий риск подвергнуться выгоранию. Начиная практику как альтруист, вдохновленный свершением доброго и полезного, такой врач часто идеализирует реальность, которая вносит свои жесткие коррективы. Именно поэтому к выгоранию чаще других расположены люди особого психологического склада – обладающие глубинной эмпатией, сверхпреданные высоким идеям, идеалисты. При этом тонка грань между самоотдачей в работе и зависимостью от потребности в признании, постоянном подкреплении собственной значимости.

Опасность выгорания состоит в том, что оно может быть заразно – наличие в коллективе «выгоревших», особенно если эти люди занимают руководящие должности, выполняют роль негативной модели капитуляции перед стрессом.

Дополнительный психотравмирующий фактор – работа с тяжелыми, или сложными, группами больных. Требующие высокого контроля и внимания — новорожденные, онкобольные, психически нездоровые и химически зависимые, пациенты ожоговых и реаниматологических отделений — энергозатратны для врача, а получить от них обратную связь в виде эмоционального подкрепления не всегда возможно. Постоянный контакт с горем, страхами, страданиями тяжелых больных и их родственниками может вызывать ощущение собственного бессилия у врача.

Превращаясь в субъективное страдание, выгорание в сути своей является личностным защитным механизмом. Психотравмирующее воздействие, интенсивность которого определяется психикой как высокая, вызывает в ней редукцию эмоций. Цинизм, «черный юмор», холодная отстраненность во взаимодействии с пациентом и негуманное к нему отношение – частые и привычные проявления психологических защитных механизмов. В итоге выгорание провоцирует полную утрату интереса к пациенту, который становится подобием неодушевленного предмета, часто этот предмет начинает восприниматься как инородный, неприятный. Развивающееся состояние отчужденности врач обычно рационализирует, объясняя его как естественный процесс и попытку справиться в стрессовой обстановкой на работе.

Ядро структуры синдрома выгорания – личностная деформация, в связи с чем некоторые из авторов (King, 1993) считают термин недостаточно точным, вызывая ассоциации с родственными понятиями – депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством. Если же опираться на модель стрессового процесса Selye (1956), то выгорание в своей сути сходно с третьей стадией, истощением (после стадий тревоги и резистентности). Состояние, непосредственно предшествующее полному выгоранию, характеризуется крайней степенью напряжения. Обычно такое напряжение сигнализирует о невозможности человека справиться с выдвигаемыми средой требованиями, что в конечном итоге ставит под сомнение и компетентность. Повышение интенсивности требований специалистом, обладающего развитыми адаптационными механизмами, воспринимается скорее как «вызов». Однако слишком сильная нагрузка даже на здоровые механизмы совладания со стрессом вызывает изменения в их структуре, что стимулирует запуск защитных структур психики.

Важное значение имеет баланс между требованиями к врачу, выдвигаемыми к нему средой и самому себе, и ресурсами, которыми специалит обладает. Постоянное нарушение равновесия, особенно если оно имеет прогрессирущий характер, в сочетании с тревожным чувством потери контроля ведет к выгоранию. Нарастание симптоматики происходит постепенно, и диагностика играет важную роль уже на первых этапах запуска процесса «обесточивания»; важно не допустить усугубления состояния сложными психосоматическими расстройствами. На сегодня в качестве диагностического инструментария служат «Опросник для выявления выгорания» (MBI; Maslach & Jackson, 1986) и «Шкала утомления» Tedium Scale (Pines et al, 1981).

Единой модели преодоления выгорания нет, и каждое решение требует индивидуального подхода, который будет учитывать специфику человека, ситуации, конкретного учреждения. Однако первый шаг в работе над проблемой выгорания – это осознание специалистом собственной ответственности за переживание стресса, формирование намерения изменяться. Чтобы делиться своей энергией с пациентами, врачу необходимо научиться удовлетворять свои потребности: от витальных до потребностей высшего порядка. Для этого требуется выделить время и создать условия для восстановления психических сил; необходимо составить план мероприятий, который поможет направить и структурировать деятельность по самопомощи. Важно определить приоритеты, осознать личные особенности реагирования на стресс, позаботиться об организационных моментах на рабочем месте и выработать навыки тайм-менеджмента, приобрести умение делегировать полномочия. Забота о своем физическом состоянии не менее ценна: спортивное хобби, релаксация, активный досуг поднимают жизненный тонус. Профилактика выгорания в коллективе начинается с определения границ ответственности и формирования культуры доверительных отношений между коллегами. Преодолеть тенденцию к замкнутости и сепарации в условиях стресса поможет преодоление установки о том, что «настоящий медик» — это воплощение стойкости и мужества. Ведь хороший врач – это прежде всего живой человек, который может использовать свою человеческую силу и профессональную компетентность прежде всего к преодолению своих сложностей.

Шмелева Д.С., клинический-психолог, арт-психотерапевт.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. «Профилактика выгорания», Glenn A.Roberts (Advances in Psychiatric Treatment (1997)
  2. «Синдром эмоционального выгорания», П. Сидоров (Медицинская газета, №43 (2005)
  3. «Руководство по психиатрии», Р. Шейдер (Manual of psychiatric Therapeutics, 2nd edition, R.Shader)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© Дарья Шмелева. Клинический психолог, психотерапевт в Москве
Телефон: +7 (903) 715-52-27   Email: suava.psy@gmail.com