О замечании (ноутинге) в EMDR

С самой широкой точки зрения, EMDR позволяет «застрявшим» воспоминаниям соединяться и ассимилироваться с адаптивной информацией. Это происходит через активацию «застрявших» воспоминаний и замечание всего, что поднимается в процессе билатеральной стимуляции (БЛС). Отмечание (ноутинг) является важным компонентом этого вида терапии. Это ярко-желтая линия по центру всего пути. Потеряйте её — и вы заблудитесь очень быстро.

Для клиентов с травмой ноутинг без специального руководства, скорее всего, будет весьма сложной задачей. Отчасти эта трудность может быть обусловлена нашим общим культурным багажом, в котором формы диссоциации имеют большую ценность по сравнению с воплощением (embodiment). Для людей с травмой незамечание становится настоящим искусством. Мы знаем об этой стратегии выживания. Когда я впервые предлагаю заметить что-либо (ощущения тела, дыхание или текущий момент), глаза человека могут наполниться настоящим ужасом. Многие клиенты предпочли бы заняться чем-нибудь другим. Некоторые из них, уверен, предпочли бы, чтобы я их поджег. Поскольку многие травмированные клиенты могут отнестись к идее ноутинга либо с предубеждением, либо с чувством настороженности, я поначалу предлагаю подойти к этому через метафору «попробовать воду мысочком ноги». Так мы готовимся к расширенному ноутингу во время переработки в EMDR.

Во время переработки клиенты склонны замечать по одному из четырех “каналов”: телесные ощущения, воспоминания, мысли и эмоции. Некоторые клиенты могут также «ноутить» и по другим каналам: некоторые видят цвета или текстуры как центральную часть переработки; другие спонтанно «видят» основанные на травме действия, которых не было в действительности (например, когда клиент видит, будто бы будучи уже взрослым нападает в отместку на своего обидчика из детства); или когда некоторые сенсорные каналы “смешиваются” вместе. Подавляющее большинство клиентов делают большую часть своей переработки в смеси телесных ощущений, воспоминаний, мыслей и эмоций.

Одна из целей текста ниже – это ознакомление терапевтов о диапазоне возможных переживаний клиента во время ноутинга, возможных проблем в процессе отмечания и о способах быстрого перенаправления клиентов, которые временно теряют «ярко-желтую линию» ноутинга. Также важно отметить, что эти каналы часто сливаются и взаимодействуют. Например, эмоциональный канал почти всегда отражается в канале телесных ощущений (как и воспоминания, особенно когда эти воспоминания касаются травмы).

Пункты, выделенные жирным шрифтом, полезны для обсуждения с клиентом заранее, в рамках психообразования до переработки. Остальные (подавляющее большинство) должны помочь вам в поддержке клиента по мере необходимости.

Ноутинг по каналу телесных ощущений

* Перед переработкой полезно обучить клиента обращать внимание на телесные ощущения, не пытаясь объяснить их присутствие или изменить их тем или иным способом. «Просто заметьте, что у вас есть ощущение в вашем теле, не пытаясь его подавить или как-то изменить.  Остановив на какое-то время свое внимание в этом ощущении, вы заметите, что оно само по себе начнет двигаться, смещаться или меняться.”

* Телесные ощущения могут быть или не быть функцией эмоции, которую клиент может идентифицировать (или даже испытывает прямо сейчас). В EMDR телесные ощущения могут быть «вещью в себе» и двигаться, смещаться или изменяться без изменения чего-либо еще на другом канале.  Не просите меня объяснить это подробнее, но хорошее движение или изменение телесных ощущений — это один из способов узнать, что переработка происходит.  Перемещение или сдвиги в любом канале часто являются единственным способом узнать, что происходит переработка.

* Изменения в ощущениях тела могут перемещаться плавно и легко из одной области тела в другую (чаще всего). Или же телесные ощущения могут быстро гаснуть в одной области и «перескакивать» в другую (реже).  Некоторые клиенты испытывают ощущения в различных зонах тела, как волны, которые быстро достигают пика, а затем быстро уменьшаются.

* Многие клиенты могут осознавать (на расстоянии), что в теле что-то происходит, но активно не замечают того, что происходит на самом деле. Если процесс переработки застопорился и есть подозрения во временном дефиците внимания, я могу попросить клиента обратить внимание на края ощущения или на форму границы ощущения.  Это обычно позволяет клиенту заметить ощущение таким образом, чтобы произошла некоторая переработка.

* Телесные ощущения могут быть трудны для замечания клиентом  из-за стрессового воздействия самих ощущений и/или из-за того, что эти соматические ощущения связаны с травмой. Короче говоря, телесные ощущения имеют ассоциации.  Эти ассоциации часто действительно отстой.  Нормализуйте это и поддерживайте внимание.

* Ощущения, которые клиент испытывает во время сеанса переработки, могут отражать или не отражать ощущения, возникшие во время травматического события.  Это нормально, если это происходит.  Хорошо, если это не так.  Клиент, получивший ожог во время травмы, может почувствовать жжение в области ранения.  Тот же клиент может ничего такого не чувствовать.

* У многих (если не у большинства) клиентов бывают периоды, когда они замечают сразу несколько ощущений. Обычно лучше всего попросить клиента сначала заметить самое неприятное ощущение.  Если это ощущение «застряло» после нескольких сетов, вы можете попросить клиента заметить другое ощущение (если оно все еще есть).  Некоторые клиенты сообщают о положительных и отрицательных ощущениях в различных частях своего тела.  Если вы не заканчиваете сеанс, всегда просите клиента сначала обратить внимание на негативное ощущение (позитивное позаботится о себе само, но дистресс — это часть, которая еще «не переварена»).

* Ощущения могут быть многослойными, и каждый слой может соответствовать определенной эмоции или части травмы. У меня есть несколько клиентов, которые перерабатывают послойно различные ощущения в животе, и им нужно замечать каждый слой как дискретный элемент для прогресса переработки.

* Многие клиенты в какой-то момент перестают что-либо замечать. Во многих случаях они просто пришли к концу контента для последнего канала, по которому они следовали.  Можно попросить клиента ничего не замечать в течение нескольких сетов.  Если клиент по-прежнему ничего не замечает, сделайте чек по ШСБ (шкале субъективного беспокойства).  Если оценка клиента выше единицы, вы можете спросить «Где сидит эта <четверка>?», что сразу позволит клиенту что-то заметить.  Или вы можете просто попросить клиента вернуться в воспоминание-мишень и посмотреть, не хочет ли что-нибудь еще выйти по какому-либо каналу.

* Ближе к концу переработки трудной мишени (около 90% всего сеанса) некоторые клиенты, новички в EMDR, сообщают о головокружении. Иногда эта дезориентация вызвана тем, что клиент закрыл глаза (при использовании тапперов или гарнитуры).  Попросите клиентку держать глаза открытыми на следующем сеансе.  Это обычно устраняет головокружение или дезориентацию на оставшуюся часть сеанса.

* Иногда ближе к окончанию сеанса некоторые клиенты, впервые работающие в EMDR, сообщают, что расслабление или “легкость”, которые они чувствуют, пугает или триггерит. Обычно этому помогает нормализация.

Ноутинг по каналу воспоминаний

* При работе с комплексной травмой полезно разрешить клиенту гибко подойти к воспоминаниям. Стандартный протокол размещает точку входа в переработку через самую тяжелую картинку / часть воспоминания. Однако Шапиро также предлагает метафору видеомагнитофона, которая позволяет клиенту опционально приблизиться воспоминанию.  Клиент может быстро перемотать вперед, назад, воспроизвести или остановить прогрессию памяти.  Однако воспоминание не может считаться полностью переработанным до тех пор, пока клиент беспроблемно не сможет “воспроизвести” все эпизоды воспоминания.

* Для клиентов с тяжелой и комплексной травмой мы редко начинаем переработку с самых невыразимых травм клиента. Мы обычно начинаем с того, о чем клиент может сказать словами.  Такой подход хорошо переносится.  Мои клиенты почти всегда возвращаются после первых сеансов переработки.

* Когда клиенты отмечают “ничего » в первых нескольких сетах, это часто происходит потому, что клиент пытается найти работающий канал для сети воспоминания-мишени. Хорошим подходом будет снова отправить клиента к мишени клиента обратно к цели и сделать сеты более длинными.

* Для клиентов с тяжелыми и глубоко спутанными травмами существует повышенный риск того, что во время первых сеансов переработки в сознание хлынет большое количество воспоминаний. Когда воспоминаний много и они приходят быстрее, чем клиент может заметить свои реакции на них, это может быть настолько ошеломляющим, что процесс переработки останавливается.  Полезно информировать клиентов о том, что это может произойти, и что лучше позволить воспоминаниям приходить в более размеренном темпе, что позволяет клиенту замечать реакции на них индивидуально.

* Если мишень оставаться открытой в течение последних 15 минут до конца сеанса, рекомендуется сообщить клиенту, что пришло время потихоньку готовиться к завершению. В это время может быть полезно попросить клиента “выключить/выключить канал памяти.» Это помогает предотвратить появление новых воспоминаний / материала. Клиент может отмечать присутствующие телесные ощущения или готовится перейти к ресурсу-завершению.

Ноутинг по каналу мыслей

* При ноутинге по каналу мыслей может обнаружиться множество блоков. Если вы обнаружите блок и предположите, что он может быть связан с мыслями, спросите: “замечали ли вы какие-нибудь мысли в последние несколько сетов?» Мысли, связанные с обвинением и ответственностью, являются обычными блоками.

* Очень часто в переработке случается блок, когда клиента активно преследуют вопросы «почему»: «Почему все эти плохие вещи произошли со мной?»,  «Почему мой [обидчик] сделал это со мной?»,  «Почему Бог позволил этому случиться со мной?»  EMDR не может помочь клиенту ответить на экзистенциальные или «почему»- вопросы, особенно когда клиент активно ищет ответ.  Если клиент заблокирован из-за активного преследования таких вопросов, на которые никак не может найти ответ, я могу предоставить некоторую информацию: “EMDR, кажется, работает лучше всего, когда вы позволяете вещам просто происходить, вместо того, чтобы пытаться дать конкретный ответ на проблемный вопрос”. Я могу валидировать мотивацию клиента получить ответ, и при этом перенаправить клиента обратно в мишень и просто попросить его заметить, что происходит.

* Отнеситесь настороженно к адаптивной информации, если она появляется слишком быстро в сеансе переработки. Некоторые клиенты целенаправленно подбирают адаптивные мысли на самом раннем этапе сеанса переработки, пытаясь избежать дистресса или скуки, связанных с отмечанием.  Если клиент сообщает о большом количестве адаптивных мыслей по каналу мыслей в первые несколько минут сеанса переработки (до того, как клиент даже полностью “загрузил” память), я скорее буду это рассматривать как потенциальную проблему.

* Когда клиент сообщает о связанных, но противоречивых мыслях (возможно, одна из них адаптивна, а другая, скорее всего, неадаптивна), хорошо, чтобы клиент заметил одну мысль с одной стороны, а другую — с другой, и заметил, что происходит, когда он переключается между ними. Если вы чувствуете необходимость попросить клиента обратить внимание на ту или иную мысль, сосредоточьтесь на негативной мысли (опять же, адаптивный материал позаботится о себе сам).

Ноутинг по каналу эмоций

* Наиболее заметное проявление эмоций происходит на уровне телесных ощущений. Но опять же, не каждое телесное ощущение в EMDR будет непосредственно вести к определенной эмоции.

* Когда клиент сообщает о внезапной смене эмоций, Шапиро рекомендует спросить клиента: «Где в вашем теле вы замечаете эту эмоцию?» Это неизменно полезный совет.  Сразу же после изменения эмоций, клиенты часто не знают, что нужно отмечать.  Обращение внимания на тело соединяет эти два канала таким образом, что, кажется, позволяет клиенту вернуться к переработке.

* Чувство вины, стыда, вины и сожаления — обычные эмоции для переживших травму. Они также являются вероятными точками блокировки во время переработки, если клиент не может найти свой путь среди всего этого.  Я даю понять своим клиентам, что эти эмоции и связанные с ними когнитивные связи являются общими блоками для переработки, и прошу дать сигнал, если случится застревание в одном из них.  Существует много способов помочь клиенту с этими блоками, и некоторые из них могут потребоваться во время сеанса переработки. Эти эмоции имеют сильный компонент телесных ощущений, сильный когнитивный компонент и сильный компонент из воспоминаний.  Один из способов помочь клиенту решить проблему, связанную с этими эмоциями, заключается в том, чтобы попросить его исследовать блок, обратив внимание на один из других каналов (канал, отличный от того, на котором клиент переживает блокировку).  Для клиента, который застрял в убеждении, что он несет ответственность за сексуальное насилие, когда ему было семь лет, Шапиро может попросить клиента обратить внимание на мысль о том, что семилетний ребенок может нести ответственность за действия взрослого.  Шапиро может попросить клиента взглянуть на ситуацию с другой стороны: «представьте, что это ваша дочь и что она несет ответственность за то, что с ней делает взрослый». Шапиро ясно дала понять, что переработка не будет происходить там, где у клиента отсутствует необходимая адаптивная информация для усвоения дезадаптивной информации.

EMDR требует, чтобы вы исчезли в дороги, когда клиент перерабатывает, и при этом чтобы вы помогали ему вернуться в канал переработки, если клиент потеряется или попадет в замкнутый круг.

Оригинал статьи Notes on Noticing, автор Thomas Zimmerman

Авторский перевод — Шмелева Дарья (с). Копирование и использование — со ссылкой на источник, пожалуйста!